Hipotiroidism

Hipotiroidia 

Hipotiroidia poate fi provocata de anomalii care determina o sinteza insuficienta de hormoni tiroidieni. Hipotiroidia existenta de la nastere si care determina anomalii de dezvoltare este denumita cretinism.Termenul de mixedem defineste hipotiroidia severa in care exista o acumulare de mucopolizaharide hidrofile in stratul bazal al dermului si in alte tesuturi producand ingrosarea fetei si induratia tegumentului.

    Cauzele  hipotiroidiei sunt:

  1. hipotiroidia primara (de la nastere) -agenezia tiroidiana,ectopia tiroidiana,tulburari de hormonosinteza,carenta severa de iod, administrare de iod radioactiv gravidei
  2. hipotiroidia primara castigata postnatal: -tiroidita autoimuna,tiroidectomia chirurgicala, blocare medicamentoasa
  3. hipotiroidia secundara se datoreaza unui deficit primar de TSH si este afectata hipofiza
  4. hipotiroidia tertiara: se datoreaza unor afectiuni hipotalamice ce realizeaza un deficit primar de TRH
    Tabloul clinic al hipotiroidiei.

    La adult, debutul hipotiroidiei este nespecific si  insidios.La pacientii mai varstanici simptomele pot fi atribuite eronat imbatranirii sau altor afectiuni. Aceste simptome includ: fatigabilitate, letargie, crampe musculare, constipatie, tulburari ale ciclului menstrual. In timpul lunilor urmatoare apare incetinirea functiilor intelectuale, "gauri de memorie", depresie, scaderea poftei de mancare si paradoxal crestere in greutate. Parul devine fragil, uscat, unghiile casante, striate, tegumentele uscate  si cu o tenta galben-ceroasa, vocea ragusita.
    In final, apare tabloul clinic al mixedemului, cu facies inexpresiv, edeme periorbitare, tegumente reci si aspre, si afectarea diverselor aparate si sisteme. Cordul este marit datorita revarsatului pericardic, debit cardiac redus, bradicardie (bataile inimii sunt < 60 b/min), insuficienta cardiaca. Functia pulmonara este afectata , ritmul respirator diminuat, infiltrare mucoida a muschilor respiratori, infiltrarea mucoasei nazale cu sforaituri nocturne. De cele mai multe ori pacientii hipotiroidieni sunt anemici datorita deficitului de fier prin scaderea absorbtiei intestinale, deficitului de acid folic , sau datorita anemiei Biermer ca asociere de boli autoimune frecvent intalnite la pacientii cu tiroidita Hashimoto. În lipsa tratamentului, pacientul cu o hipotiroidie severa, de lunga durata, poate trece într-o stare de hipotermie, de stupoare (coma mixedematoasa) care poate fi fatala.

Explorari paraclinice

  • dozarea TSH si a hormonilor tiroidieni (fT4, fT3) . In hipotiroidia primara TSH este crescut cu fT4 scazut (uneori FT3 poate fi normal), in hipotiroidismul subclinic FT4 poate fi normal sau la limita inferioara a valorii normale iar TSH usor crescut. Testul pozitiv pentru autoanticorpii antitiroidieni( ATPO, ATG) sugereaza etiologia autoimuna.Hipotiroidismul secundar se caracterizeaza printr un nivel scazut al FT4 dar TSH scazut sau normal.
  • ecografia tiroidiana permite masurarea volumului tiroidian, evaluarea ecostructurii,  certifica prezenta formatiunilor nodulare sau chistice.
  • scintigrafia tiroidiana se realizeaza cu izotopi ai iodului sau cu technetiu.Este o metoda buna de apreciere a marimii tiroidei, de localizare a defectelor de strctura si de apreciere a capacitatii nodulilor de a fixa trasorul-asa numita clasificare a nodulilor in "calzi"care fixeaza trasorul si "reci" care nu fixeaza trasorul.
  • masurarea tireoglobulinei este importanta in monitorizarea dupa tiroidectomie pentru cancerul papilar sau folicular ,cand cresterea tireoglobulinei semnifica aparitia unei metastaze.Ea poate fi crescuta si in hipertiroidism, gusi polinodulare, tiroidite.
  • calcitonina este marker tumoral pentru carcinomul medular tiroidian.

Tratament

    Terapia este de substitutie cu hormoni tiroidieni. Preparatele de hormoni disponibile in Romania sunt Euthyrox, L-Thiroxina, Novothyral (combinatie de Lt4 si T3).
    Nu se poate vorbi despre o doza standard de hormoni tiroidieni, fiecarui bolnav i se va adapata doza in functie de deficitul sau hormonal. Tratamentul substitutiv se poate face cu diverse preparate dar se prefera substitutia cu LT4. La adultii sanatosi  si hipotiroidism usor pana la moderat se poate initia tratamentul cu LT4 1,7 ug /kgc/zi. Pacientii varstnici, cu probleme cardiovasculare primesc tratament cu 12,5-25ug LT4 iar doza se creste cu 25 ug la 2-3 luni.
    Monitorizarea terapiei consta in masurarea TSH-ului, in mod normal TSH este  cuprins intre 0,5-4 uU/mL.Telul terapiei este de a normaliza TSH-ul astfel reevaluarea se face initial la 6 saptamani.
    Necesarul de hormoni poate fi alterat in anumite conditii .Necesarul de LT4 creste in caz de sarcina, malabsorbtie, coadministrarea de anumite medicamente , consumul de soia.                   Necesarul de LT4 scade la varstnici.
    Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni este de obicei pe viata.

Mentiuni speciale

  • Hipotiroidia si sarcina. Daca hipotiroidia a fost diagnosticata inainte de preconceptie se recomanda ca doza de LT4 sa fie ajustata astfel incat nivelul TSH-ului sa nu fie mai mare de 2,5 uU/ml. Doza de LT4 trebuie de obicei crescuta pe perioada sarcinii cu aproximativ 30-50%. In cazul in care hipotiroidismul a fost depistat pe parcursul sarcinii functia tiroidiana trebuie normalizata cat mai repede. Doza de LT4 trebuie ajustata cat mai repede si apoi concentratia serica a TSH-ului mentinuta sub 2,5 uU/ml in primul trimestru sau <3uU/ml in trimestrul doi si trei de sarcina. Evaluarea funtiei tiroidiene se efectueaza la iunterval de 1 luna. femeile cunoscute cu tiroidita Hashimoto dar eutiroidiene (adica cu functie tiroidiana in limite normale) in primul trimestru de sarcina au riscul de a dezvolta hipotiroidism de aceea trebuie monitorizate atent la interval de 1 luna. Doza de LT4 nu trebuie administrata concomitent cu vitaminele prenatale care contin fier si calciu deoarece poate scadea absorbtia medicamentului.Dupa nastere doza de LT4 poate fi redusa la valoarea pre-sarcina , cu evaluarea TSH-ului la 6 saptamani.
  • hipotiroidia copilului. 
    • Tabloul clinic:  al copilului este variat mergand de la un aspect caracteristic pana la apranta normala, fiind necesare saptamani sau luni pana la diagnosticul clinic. Nou nascutul hipotiroidian poate fi hipoterm, cu piele rece, edeme, distensie abdominala,.Uneori apare constipatia , hipotonie genrala, tegumentele devin galbene, plans ragusit. Pe masura ce copilul inainteaza in varsta apar noi semne care sugereaza intarzierea in dezvoltarea psihomotorie: nu tine capul ridiccat la 3 luni, nu sta in sezut la 6 luni, nu pronunta primele cuvinte la varsta normala, dezvoltarea intelectuala intarziata, varsta ososa intarziata iar in final apare nanism dismorfic.
    • Explorari paraclinice: se masoara TSH, FT4 la 3-5 zile de la nastere. Fiziologic concentratia hormonilor tiroidieni si TSH este crescuta la nou nascuti si sugari.
      Valoarea TSH-ului<20uU/ml este considerata normala,TSH>20 uU/ml necesita confirmare prin dozari repetate,  TSH >50 uU/ml sugereaza hipotiroidism. 
    • explorari suplimentare:                   
        • ecografia tiroidiana pentru confirmarea apalziei tiroidei
        • scintigrafia tiroidiana  efectuata cu I123 sau Th 99, la copii nu se utiliza I 131.Va releva agenezia, disgenezia sau localizarea ectopica a tiroidei.
        • markeri autoimuni: ATPO, ATG
        • dozarea tireoglobulinei :este scazuta in aplazia tiroidiana, crescuta in tulburari de hormonogeneza.
        • morfograma
        • urmarirea curbei de crestere
        • radiografia de pumn
        • determinarea coeficientului de inteligenta
    • Tratament :La copii cu TSH>50uU/ml se initiaza tratamentul cu LT4. Tratamentul se instituie prompt si in doze adecvate, astfel incat LT4 sa fie la jumatatea superioara a valorilor de referinta.In primele 6 luni de viata se incepe cu 10-15ug/kgc/zi , se ajusteaza doza la interval de 4 - 6saptamani in primele 6 luni apoi la 2 -3 luni.
    • Monitorizarea tratamentului: dozari periodice de TSH, LT4
                • aprecierea curbei de crestere la 6-12 luni
                • determinarea varstei osoase anual
                • aprecierea dezvoltarii psihointelectuale
    Doza de LT4  pentru tratamentul mixedemului congenital

 varsta  ug/kg/z  doza ug/zi
 0-3 luni
 10-15,prematuri 8-10
 15-50
 1-6 luni
 7-12  25-50
 6-12 luni
 6-8  50-75
 1-5 ani
 4-6  75-150
 5-10 ani
 3-5  100-150
 10-20ani
 2-3  150-200
 
 Hipotiroidia subclinica
- este definita ca valori crescute ale TSH-ului (>4uU/ml) cu LT4 in limite normale, in absenta sau prezenta simptomatologiei clinice.
    • Tabloul clinic: 
  • efectele asupra cordului constau in alterarea functie diastolice si a contractilitatii, de obicei cand valoarea TSH-ului >10uU/ml
  • repercursiunile asupra sistemului nervos constau in depresie, tulburari de memorie
  • repercursiunile biologice constau in dislipidemie (cresterea grasimilor in sange)
  •     Tratament: beneficiul tratamentului in hipotiroidia subclinica depinde de contextul clinic, biologic si de riscul trecerii in hipotiroidie manifesta. Daca TSH>10uU/ml exista risc inalt de evolutie in hipotiroidie manifesta si tratamentul este indicat.Daca TSH<10 uU/ml si ATPO sunt negativi se recomanda monitorizarea functiei tiroidiene la 6 luni ,apoi anual. In sarcina tratamentul este recomandat daca TSH>4uU/ml, obiectivul in acest caz fiind mentinerea TSHJ<2,5 uU/ml.


Comments